Авторизация
Забыли пароль
Введите свой логин/электронный адрес
Если ваш логин/электронный адрес уже зарегестрирован, вам на почту прийдет письмо с паролем.
Регистрация
Имя *
Страна
Фамилия *
Город
Электронный адрес/логин *
Специализация врача*
Пароль *
Место работы
Повторить пароль*
Защитный код*
* - обязательные поля для заполнения

Мигрень и ее осложнения: причины, диагностика, лечение

17.10.2017

Серед представлених на семінарі виступів доповідь завідувача кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктора медичних наук, професора Михайла Михайловича Ороса заслуговує на особливу увагу, оскільки її темою стали аспекти ведення пацієнтів з мігренню. А мігрень, як добре знають лікарі, є однією з найчастіших причин звернень до спеціалістів різного профілю.

– Поширеність мігрені серед популяції варіює від 3 до 30%. При цьому мігренню страждає 15-25% жінок і 4-8% чоловіків, реєструється цей різновид головного болю і в дітей (до 4%) (Lipton R. B., 2007). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, лише в 48% пацієнтів, які звернулися зі скаргами на головний біль, він відповідає критеріям мігрені (Wessman M. et al., 2007). Вона є найпоширенішою серед працездатного населення у віці 18-40 років. Найбільш ранній епізод мігрені зафіксований у 5-річної дитини. У більшості пацієнтів мігренозні атаки виникають у денний час, у 29% – після 18:00, у 3% – до 6:00. 46% усіх нападів мігрені трапляються в понеділок та вівторок (Winner P., 2003).

Мігрень – сімейне захворювання, яке передається переважно від матері. Якщо мігренозні пароксизми мали місце в обох батьків, то діти з імовірністю 85-90% будуть страждати на мігрень; якщо мігрень була тільки в матері, ця ймовірність становитиме 65-70%, лише в батька – 20%. Вважається, що своєрідними маркерами мігрені є жіноча стать, низький соціально-економічний статус, депресія.

Сьогодні вже відомо, що генетична основа цього захворювання – мутації в гені кальцієвих каналів типу P/Q, який розташований у 19-й хромосомі, і дефект генів, що розміщені у 1-й і 3-й хромосомах та кодують калій-натрієві іонні канали. У пацієнтів з дефектами в роботі іонного насоса знижений поріг поляризації потиличної кори головного мозку, що призводить до гіперактивності в збудливих синапсах глутамату, підвищення рівня серотоніну і зниження активності ГАМК-ергічних синапсів. Це зумовлює формування та розповсюдження патологічної хвилі збудження з потиличної кори головного мозку, яка схожа на епілептичну хвилю, але має в десятки разів нижчу швидкість. Патологічна імпульсація та первинна нейрональна дисфункція в судинах спричиняє викид кінінів і простагландинів, що призводить до розширення судин і набряку тканин головного мозку та судин твердої мозкової оболонки. Набряк мозкової тканини вдається зареєструвати в момент нападу за допомогою методів нейровізуалізації. Це пояснює і ураження білої речовини, яка в пацієнтів з мігренню спостерігається частіше, ніж у здорових осіб. При цьому обсяг ушкодження білої речовини прямо корелює з частотою нападів мігрені.

Тригерами мігрені є:

  • емоційний стрес (80%);
  • менструальні цикли в жінок (65%);
  • почуття голоду (57%);
  • коливання атмосферного тиску (53%);
  • порушення сну (надлишок сну – 50%, дефіцит сну – 32%);
  • яскраво виражені аромати (44%);
  • біль у шийно-комірцевій зоні (38%);
  • яскраве світло (38%);
  • вживання алкоголю (38%);
  • продукти з великою кількістю екстрактивних речовин (27%);
  • фізичні вправи (22%) та ін.

У перебігу мігренозної атаки виділяють 4 фази:

фаза 1 – продромальна, триває 1-3 год;
фаза 2 – аура, 5-60 хв;
фаза 3 – головний біль, 4-72 год;
фаза 4 – постдрома, до 24 год.

Фаза 1, продрома. Під час цієї фази пацієнти дратівливі, збуджені і гіперактивні або, навпаки, пригнічені, відчувають потребу в певній їжі (частіше – солодкій), працездатність у них знижена. Однак оскільки симптоми цієї фази неспецифічні, ідентифікувати її складно.

Фаза 2, аура. Ця фаза характерна лише для 20% усіх мігренозних атак. 75% пацієнтів, які мають такі болісні відчуття, описують зорову ауру у вигляді яскравих спалахів світла, точок, плям, миготливих зигзагоподібних ліній. Рідше зустрічаються сенсорні симптоми – поколювання в руках і оніміння кінчиків пальців, дисфазія. Триває аура зазвичай від 5 до 60 хв, після чого симптоми регресують. Між аурою і головним болем настає «світлий» проміжок тривалістю до 1 год.

Фаза 3, головний біль. У 60% випадків мігренозний головний біль має односторонню локалізацію і починається зі скроні або надбрів'я, іноді змінює сторону локалізації або може бути двостороннім. Для правоcторонньої мігрені характерна висока інтенсивність болю, а також наявність вегетативних змін (тахікардія, перебої в серці, гіпергідроз, озноб, поліурія). Лівосторонні мігрені частіше виникають у нічний час, вони більш тривалі, часто супроводжуються набряком обличчя і блюванням. У деяких пацієнтів візуалізується набрякла пульсуюча скронева артерія. На стороні мігренозного болю судини кон'юнктиви ін'єктовані, очі сльозяться, параорбітальна тканина і скронева область набряклі. При подальшому його поширенні на всю голову пульсуючий біль змінюється почуттям розпирання, розколювання, здавлювання, виникає нудота, іноді – багаторазове блювання, після якого настає полегшення.

Біль посилюється при будь-якій фізичній активності, кашлі, чханні, підйомі сходами, нахилах голови вниз і т. ін. Пам'ять і концентрація уваги під час нападу слабшають, спостерігаються фото- і фонофобія, підвищена чутливість до запахів.

Фаза 4, постдрома. Після того як головний біль стихає, більшість пацієнтів переживає постдромальний період, що триває від декількох годин до доби і характеризується млявістю, сонливістю, відчуттям втоми. Деякі пацієнти, навпаки, впадають в ейфорію або занурюються в глибокий сон.

Этол Форт

Р. П. UA/3962/01/01 з 20.08.2015

Особливі форми мігрені клінічно відрізняються від типових мігренозних атак:

  • геміплегічна мігрень – характеризується розвитком парезу руки або геміпарезу в поєднанні з гемігіпестезією або парестезіями. Рухові розлади рідко досягають ступеня паралічу і проявляються у вигляді незграбності рухів, легкої слабкості;
  • базилярна мігрень – рідкісна форма, яка спостері гається в дівчаток пубертатного віку.
  • аура без головного болю – т. зв. обезголовлена мігрень. Характеризується наявністю провісників, найчастіше зорових порушень, які тривають від 5 до 60 хв і самостійно регресують без подальшого головного болю;
  • офтальмоплегічна мігрень – характеризується мігренозними атаками, поєднаними з минущими офтальморуховими порушеннями (односторонній птоз, диплопія, мідріаз на стороні болю). Зазначена форма мігрені потребує виключення судинних аномалій у пацієнта;
  • ретинальна мігрень – напади, при яких виникає сліпота або мононуклеарна скотома, що триває 10-15 хв. В ізольованому вигляді ця форма мігрені зустрічається дуже рідко.

Діагностичні критерії мігрені

В анамнезі має бути принаймні 5 нападів, що відповідають таким критеріям:

  • тривалість нападів 4-72 год (без л ікування або при неефективному лікуванні);
  • головний біль, якому притаманні як мінімум 2 з таких ознак:
    а) одностороння локалізація;
    б) пульсуючий характер;
    в) інтенсивність болю – від середньої до значної, посилюється при звичайній фізичній активності (ходьба, підйом сходами), що змушує людину її припинити;
  • головний біль супроводжується як мінімум одним із симптомів:
    а) нудота і/або блювання;
    б) фото- або фонофобія;
  • головний біль не пов'язаний з іншими порушеннями.

Для скринінгової діагностики мігрені використовують тест ID Migraine, який складається всього з трьох питань і при типовій мігрені дозволяє швидко встановити правильний діагноз.

  1. Чи спостерігалася у вас нудота або неприємні відчуття?
  2. Чи дратувало вас світло (набагато сильніше, ніж у міжприступний період)?
  3. Чи заважав вам головний біль працювати, навчатися або займатися іншими справами протягом дня та більше?

Якщо ви відповіли «так» на 2 або 3 запитання, вірогідність мігрені становить 93%.

Симптоми, які вказують на відсутність мігрені:

  • больова сторона протягом життя пацієнта не змінюється;
  • проградієнтно наростаючий головний біль триває протягом декількох діб і більше;
  • головний біль починається раптово після кашлю, фізичного напруження, сексуальної активності;
  • наростання супутніх симптомів – нудоти, блювання, фото- і фонофобії;
  • стійкі неврологічні симптоми, набряк дисків зорових нервів, менінгеальні знаки, порушення свідомості;
  • поява перших нападів мігрені після 50 років;
  • поява на тлі головного болю лихоманки, артралгії, міалгії, артеріальної гіпертензії.

Ускладненнями мігрені є мігренозний статус та мігренозний інфаркт мозку. Мігренозний статус – це серія інтенсивних нападів, які виникають один за одним, або (рідко) один надзвичайно важкий і тривалий напад. Мігренозний статус може проявлятися як звичайний напад мігрені тривалістю 3-5 днів. При цьому головний біль стає дифузним, спостерігаються блідість шкіри, менінгеальні знаки, іноді психічні розлади, порушення свідомості, невелике підвищення температури тіла, невпинне блювання, різка слабкість, адинамія. Мігренозний статус потребує надання невідкладної допомоги та екстреної госпіталізації.

Мігренозний інфаркт мозку – неврологічний дефіцит з ішемічним пошкодженням головного мозку (загибеллю нейронів), підтверджений методами нейровізуалізації, який виник гостро.

Терапія мігрені передбачає термінове купірування гострого нападу, профілактичні курси в період між нападами (наприклад, у пацієнтів, які також хворіють на АГ, використовувати кандесартан), л ікування мігренозного статусу. Для усунення гострого нападу мігрені використовують аналгетики, антиеметики, алкалоїди ріжків, триптани. При застосуванні НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів) з вираженою аналгетичною дією важливо, щоб препарат був обов'язково швидкої дії для переривання патологічної імпульсації до судин в якомога коротші терміни – ще до моменту масованого викиду кінінів і простагландинів та до розширення і набряку судин у головному мозку і в твердій мозковій оболонці. Найкраще прийняти таблетку швидкодіючого НПЗЗ у перші години мігренозного нападу.

Препарати вибору для лікування легких і помірних мігренозних атак:

  • ацетилсаліцилова кислота (1000 мг); парацетамол (1000 мг);
  • етодолак (400 мг);
  • диклофенак (50-100 мг); метамізол (1000 мг);
  • ібупрофен (200-800 мг); феназон (1000 мг); напроксен (220-550 мг).

Одним з препаратів для купірування гострої мігренозної атаки є етодолак. Його висока ефективність продемонстрована в перехресному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні (n=229), проведеному на базі 21 неврологічного науково-дослідного центру Туреччини. Дизайн випробування передбачав 3 режими лікування: 1000 мг парацетамолу; 400 мг етодолаку; 800 мг етодолаку. Для усунення мігренозних атак учасники випробування протягом 9 міс отримували по 2 таблетки: 500 мг парацетамолу + 500 мг парацетамолу, 400 мг етодолаку + 400 мг етодолаку, 400 мг етодолаку + плацебо. Лікування було застосовано до кожного пацієнта протягом 9 місяців під час 9 нападів. Протягом дослідження пацієнти дали визначення 1604 нападам. Серед лікарських препаратів, використаних при лікуванні мігрені, як «рятувальний засіб» був препарат Етол Форт (Etol Fort).

У кінці періоду лікування 37,3% пацієнтів визнали як найбільш ефективний спосіб купірування нападу комбінацію етодолаку (400 мг) + плацебо. 69,5% учасників оцінили терапію етодолаком як найефективніший напрям у лікуванні нападів мігрені (табл.).

Таблиця. Оцінка пацієнтами найбільш ефективного періоду лікування
Вміст таблеток Число, n % найбільш ефективного періоду лікування
A: 500 мг парацетамолу + 500 мг парацетамолу 36 30,5
B: 400 мг етодолаку + плацебо 44 37,3
С: 400 мг етодолаку + 400 мг етодолаку 38 32,2
Усього 118 100
Примітка: А, В, С – режими терапії.

В Україні єдиним препаратом етодолаку є Етол Форт, який випускається в таблетках по 400 мг № 14; № 28. Для купірування мігренозної атаки достатньо 1 таблетки лікарського засобу Етол Форт 400 мг. Також в Україні нещодавно було зареєстровано нову форму етодолаку – Етол SR в таблетках по 600 мг № 10. Своєчасне усунення гострого болю запобігає його хронізації. Тому етодолак (Етол Форт) може використовуватися для успішного лікування мігрені.

Результативність препарату Етол Форт (етодолаку) при мігрені пов'язана з численними терапевтичними ефектами.

Етол Форт – ЦОГ-2-селективний НПЗЗ, швидко і майже повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті, тому знеболення спостерігається вже через 30 хв (в 4 рази швидше, ніж диклофенак).

Етол Форт пригнічує синтез простагландинів у ділянці запалення та знижує чутливість больових рецепторів до медіаторів запалення – гістаміну, серотоніну та кінінів, надлишок яких спостерігається в крові пацієнтів з мігренню.

Етол Форт пригнічує ЦОГ-2 не тільки в осередку запалення, а й в провідних шляхах ЦНС – блокує проведення больових імпульсів у ЦНС.

Этол Форт SR

Знеболювальна активність малих або середньодобових доз лікарського засобу Етол Форт (400 мг) аналогічна максимальним добовим дозам парацетамолу (1000 мг). Тому для купірування мігренозної атаки достатньо застосування 400 мг препарату Етол Форт.

Антиеметики (метоклопрамід, домперидон, ітоприд) призначають разом з аналгетиками для лікування гострого нападу мігрені та купірування н удоти і блювання. А лкалоїд ріжків ерготамін сприяє звуженню кровоносних судин, тому може бути засобом патогенетичного лікування для купірування мігренозної атаки. Триптани – препарати-антагоністи 5НТ1, усувають основні симптоми: головний біль, нудоту і блювання, фото- і фонофобію. У зв'язку з тим, що прийом цих препаратів супроводжується небажаними побічними явищами, триптани рекомендують пацієнтам з дуже сильним головним болем (ступінь II-IV за шкалою MIDAS).

Висновки

Мігрень протягом багатьох десятиліть залишається однією з найбільш частих причин звернення до лікаря. Ця категорі я головного болю вражає переважно людей молодого віку, в першу чергу жінок. Для діагностики мігрені розроблені чіткі критерії та скринінговий тест «ID Migraine». Купірування гострого нападу має велике значення і для полегшення с тану х ворого, і для п рофілактики х ронізації п роцесу. Етол Форт, єдиний на українському ринку етодолак, зарекомендував себе як ефективний, безпечний та швидкий засіб для купірування гострого нападу мігрені.

Підготувала Марія Маковецька

Последние новости
16.12.2016
Розувастатин расположение модулируется экспрессии и активности нескольких мембранных транспортеров, включая BCRP (ABCG2).
16.12.2016
Современное лечение трихомониаза основана на использовании производных 5-нитроимидазола.
16.12.2016
Streptococcus suis (S. suis) вызвает серьезные симптомы заболеваний у людей. S. suis способен формировать толстые биопленки, что увеличивает сложность терапии.
31.08.2016
Современное лечение трихомониаза основано на использовании производных 5-нитроимидазола.
31.08.2016
Т-клеточная протеинкиназа (TOPK) высоко экспрессируется в нескольких раковых клетках и способствует онкогенезу и прогрессу, и, следовательно, он является важной мишенью для лекарственной терапии опухолей.