Авторизация
Забыли пароль
Введите свой логин/электронный адрес
Если ваш логин/электронный адрес уже зарегестрирован, вам на почту прийдет письмо с паролем.
Регистрация
Имя *
Страна
Фамилия *
Город
Электронный адрес/логин *
Специализация врача*
Пароль *
Место работы
Повторить пароль*
Защитный код*
* - обязательные поля для заполнения

Место цефуроксима в лечении больных с внебольничной пневмонией

18.12.2013

Актуальность такого заболевания, как пневмония, ни у кого не вызывает сомнений. В общемировой статистике пневмония лидирует среди причин смерти, является причиной смерти номер один от инфекционных заболеваний и заболеваний респираторного тракта [1]. В Украине в 2011 г. распространенность пневмонии составляла 494,3 случая на 100 тыс. взрослого населения [2]. Согласно данным исследователей США, внебольничная пневмония (ВП) и грипп — восьмая по частоте причина смерти и лидирующая среди причин гибели от инфекционных заболеваний [3].

Пневмония — острое инфекционное заболевание преиму щественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации [4].

В настоящее время наибольшее практическое значение имеет классификация пневмонии с учетом времени, места и условий инфицирования легочной ткани с выделением внегоспитальной (домашней, амбулаторной, приобретенной вне лечебного учреждения), нозокомиальной пневмонии (приобретенной в лечебном учреждении), а также аспирационной пневмонии и пневмонии у лиц с нарушениями иммунитета. Среди всех форм заболевания со значительным отрывом по частоте возникновения лидирует ВП.

ВП — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, проявляющееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Ежегодно в США регистрируют 4–6 млн случаев ВП, что выливается в 10 млн врачебных визитов, 600 тыс. госпитализаций и 10 тыс. смертей [5]. Однако ВП — это не только медицинская, но и социальная проблема, так как ежегодные затраты на ведение этого заболевания в США составляют порядка $17 биллионов [6]. Значительную часть этих расходов составляют затраты, связанные с пребыванием пациентов в стационарах. Так, стоимость одной госпитализации по поводу ВП варьирует от 3 до $13 тыс. [6]. Пребывание пациента в стационаре сопряжено с более высоким риском, чем лечение в амбулаторных условиях, развития тромбоэмболических осложнений, суперинфекции (в том числе вызванной Clostridium difficile), катетерассоциированной инфекции, инфекции мочевыводящих путей [7–9]. Поэтому одним из способов снижения затрат на ведение этих больных является оптимизация показаний для госпитализации, сроков пребывания пациентов в стационаре.

Бесспорным прогрессом в оказании помощи пациентам с ВП является разработка и внедрение клинических рекомендаций и протоколов. Первым из таких протоколов был протокол США, опубликованный в 1993 г. [1]. В современных рекомендациях отражаются мировые достижения в области диагностики и лечения ВП, в то же время учитывается ряд региональных особенностей эпидемиологии, доступность антибактериальных препаратов, а также специфика организации и финансирования систем здравоохранения.

Течение ВП, как и любого другого инфекционного заболевания, определяет собственно возбудитель, особенности со стороны пациента, а также условия среды.

Типичными симптомами ВП являются лихорадка, озноб, боль в груди и кашель, сопровождающийся отхождением мокроты [10].

Согласно требованиям Приказа № 128 МЗ Украины от 19.03.2007 «Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія», диагноз ВП является подтвержденным при наличии у больного очаговой инфильтрации легочной ткани по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки и не менее 2 из приведенных клинических признаков [4]:

  • острое начало заболевания с температурой тела выше 38 °C;
  • кашель с выделением мокроты;
  • физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, участок звучных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация);
  • лейкоцитоз (более 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10% палочкоядерных нейтрофилов).

При отсутствии или невозможности проведения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в легких диагноз ВП является неуточненным/неопределенным. При установлении диагноза учитывают данные эпидемиологического анамнеза, жалобы больного и выявленные у него соответствующие физикальные признаки. Следует отметить, что в такой ситуации диагноз ВП получает рентгенологическое подтверждение лишь в 22% случаев.

Предположение о наличии ВП маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

В то же время возможно наличие пневмонического инфильтративного процесса в легких без присутствия полной клинической симптоматики. Так, наличие ВП на основании клинических проявлений может быть предопределено лишь у 60–76% пациентов [11]. Отсутствие у пациента лихорадки и влажного продуктивного кашля существенно снижает вероятность пневмонии [12].

Рентгенологический метод является золотым стандартом подтверждения диагноза ВП [13, 14]. Однако необходимо отметить, что, согласно рекомендациям Британского торакального общества, проведение рентгенологического обследования не является обязательным при наличии типичных клинических проявлений, отсутствии подозрений на альтернативный диагноз и сопутствующей патологии [15].

Наличие типичных клинических симптомов в сочетании с выявленными при рентгенологическом исследовании очагово-инфильтративными изменениями в легких дают возможность объективно установить диагноз пневмонии, однако такие проявления недостаточно специфичны для уточнения этиологии заболевания [11]. Несмотря на существующие в литературе различия в результатах микробиологической диагностики пневмоний, эксперты указывают, что в различных регионах наблюдается сопоставимая этиологическая структура ВП [1, 4, 15, 16]. Согласно данным R.R. Watkins и T.L. Lemonovich, среди возбудителей ВП у взрослых пациентов, получавших лечение в амбулаторных условиях, наиболее часто выявляли Mycoplasma pneumoniae (16%), респираторные вирусы (15%), S. pneumoniae (14%), Chlamydophila pneumoniae (12%), легионеллы (2%), Haemophilus influenzae (1%), неустановленной этиология заболевания была у 44% больных [17]. В то же время среди госпитализированных пациентов с ВП доля S. pneumoniae увеличилась до 25% при одновременном снижении удельного веса других возбудителей — респираторных вирусов (10%), Mycoplasma pneumoniae (6%), Haemophilus influenzae (5%), Chlamydophila pneumoniae (3%), легионелл (3%); неустановленной этиология пневмонии осталась у 37% пациентов. Среди пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии, по-прежнему первое место оставалось за пневмококком (17% случаев), реже выявляли легионеллы (10%), грамотрицательные бактерии (5%), золотистый стафилококк (5%), респираторные вирусы (4%), Haemophilus influenzae (3% случаев), у 41% пациентов патоген не выявили.

Основой лечения пациентов с пневмонией, в том числе с ВП, является антибактериальная терапия, что приводит к элиминации возбудителя и предотвращает осложнения, связанные как с микробной инвазией, так и индуцированным этиопатогенами воспалительным ответом организма. При ВП применение антибиотиков должно начинаться как можно раньше [4, 16]. Антибактериальная терапия практически всегда начинается как эмпирическая, в некоторых случаях после установления этиологии ВП возможно проведение целенаправленной коррекции лечения.

Как правило, на фоне проводимой терапии состояние пациентов с ВП быстро улучшается, что дает возможность выписывать их из стационара для лечения в амбулаторных условиях с дальнейшим приемом, в случае необходимости, антибактериальных препаратов.

В стационарных условиях наиболее оптимально парентеральное введение антибактериальных препаратов, обеспечивающее быстрое создание высоких сывороточных концентраций, необходимых для элиминации возбудителя [18, 19]. В амбулаторной практике наиболее целесообразен пероральный прием препаратов. Все еще популярный в амбулаторных условиях внутримышечный способ введения антибиотиков может иметь ряд недостатков — существует риск развития постинъекционных осложнений (инфильтраты, абсцессы, аллергические реакции, гематомы), требуются дополнительные затраты на введение парентеральных препаратов, ограничение лечения в домашних условиях.

Тактика антибактериальной терапии, которую начинают с парентерального введения препарата с последующим переходом на пероральный прием, получила название ступенчатой терапии [20]. Применение такого подхода дает возможность оптимизировать затраты системы здравоохранения и пациента, рационально использовать существующие возможности стационаров. Переход на пероральное использование препаратов показан пациентам с положительной динамикой симптомов заболевания и нормально функционирующим пищеварительным трактом [4, 16].

Обычно антибактериальная терапия при ВП длится 10–14 дней, имеются данные, которые указывают на возможность ее сокращения до 7 дней [4, 17].

При выборе антибиотика для этиотропного лечения больных с ВП учитывают природную активность препарата в отношении основных возбудителей заболевания, а также распространенность и характер вторичной резистентности возбудителей. Еще одним важным критерием выбора антибиотика является его механизм действия, определяющий как скорость развития эффекта, так и риск формирования устойчивости возбудителей. При этом препараты с бактерицидным механизмом действия (β-лактамы, фторхинолоны) по отношению к чувствительным возбудителям оказывают более быстрый эффект при меньшем риске формирования устойчивости по сравнению с препаратами бактериостатического действия (макролиды, тетрациклины) [18, 19].

На сегодняшний день при наличии ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или другими «модифицирующими факторами», принимавших в течение последних 3 мес антибактериальные препараты, для стартовой эмпирической антибактериальной амбулаторной пероральной монотерапии используют амоксициллин/клавулановую кислоту (в высоких дозах) или цефуроксима аксетил [4, 16, 21].

Больным с ВП нетяжелого течения, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским показаниям (наличие неблагоприятных прогностических факторов), для эмпирической антибактериальной терапии используют парентеральное введение (в/м, в/в) защищенного аминопенициллина или цефалоспорина II–III поколения в комбинации с пероральным приемом макролида [4, 16, 21–23].

Учитывая изложенное выше, необходимо отметить, что среди антибактериальных препаратов, применяемых для лечения больных с ВП, привлекают внимание цефалоспорины II поколения, в частности цефуроксим [24]. Цефуроксим обладает бактерицидным механизмом действия по отношению к ряду как грамположительных микроорганизмов, в том числе резистентных к пенициллину (за исключением возбудителей, устойчивых к метициллину), так и грамотрицательных. Среди грамположительных возбудителей ВП важной является активность препарата в отношении S. pneumoniae и Staphylococcus aureus. Спектр активности в отношении грамотрицательных возбудителей также весьма широк. Он охватывает, в том числе, таких возбудителей ВП, как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis и других.

Особенностью цефуроксима является и то, что он выпускается в двух формах — для парентерального введения (цефуроксим натрия) и перорального приема (в виде пролекарства цефуроксима аксетил), что дает возможность начать терапию в условиях стационара с использованием в/в, в/м введения препарата с переходом после улучшения состояния на пероральный прием в амбулаторных условиях.

Таким образом, использование цефуроксима в лечении пациентов с ВП дает возможность реализовать концепцию ступенчатой терапии в полном объеме, что обеспечивает как эффективное лечение пациентов, так и оптимизацию использования коечного фонда стационаров.

Фармацевтическая компания NOBEL представляет препарат Аксеф (таблетированная лекарственная форма цефуроксима аксетил 500 мг № 10, 20 и цефуроксим натрия 750 мг флакон с растворителем). Сегодня Аксеф является единственным в Украине цефуроксимом натрия, в упаковке которого имеется растворитель (вода для инъекций 6 мл) для парентерального введения препарата.

Последние новости
16.12.2016
Розувастатин расположение модулируется экспрессии и активности нескольких мембранных транспортеров, включая BCRP (ABCG2).
16.12.2016
Современное лечение трихомониаза основана на использовании производных 5-нитроимидазола.
16.12.2016
Streptococcus suis (S. suis) вызвает серьезные симптомы заболеваний у людей. S. suis способен формировать толстые биопленки, что увеличивает сложность терапии.
31.08.2016
Современное лечение трихомониаза основано на использовании производных 5-нитроимидазола.
31.08.2016
Т-клеточная протеинкиназа (TOPK) высоко экспрессируется в нескольких раковых клетках и способствует онкогенезу и прогрессу, и, следовательно, он является важной мишенью для лекарственной терапии опухолей.