Авторизация
Забыли пароль
Введите свой логин/электронный адрес
Если ваш логин/электронный адрес уже зарегестрирован, вам на почту прийдет письмо с паролем.
Регистрация
Имя *
Страна
Фамилия *
Город
Электронный адрес/логин *
Специализация врача*
Пароль *
Место работы
Повторить пароль*
Защитный код*
* - обязательные поля для заполнения

Этиология, клиника и оптимизация терапии при микозе стоп

02.08.2013

В современной литературе под обобщающим термином «микозы стоп» понимают грибковое поражение кожи и ногтей стоп [4]. В Украине микоз стоп вызывается, как правило, дерматофитами. В зарубежной литературе под используемым термином «tinea pedis» также понимают поражение стоп, обусловленное дерматофитами [4, 8, 12]. Удельный вес отдельных дерматофитов, обнаруженных при микозе стоп, очень различен: Trichophyton rubrum составляет от 70 до 95 %, Trichophyton interdigitale — от 7 до 34 %,Epider mophyton flocccosum — 0,5—1,5 % [4]. Вирулент ность дерматофитов неодинакова. Первое место по распространенности и степени контагиозности для человека занимает T. rubrum, второе в различной степени выраженности в определенных ус ловиях — M. canis, E. floccosum, T. mentagrophytes и T. tonsurans. Дерматофиты имеют различную способность избирательно поражать те или иные кератинсодержащие структуры кожи человека [1, 8, 12]. Микоз стоп сопровождается поражением ногтей. В регионе г. Киева онихомикозы вызывают (в 90 % случаев) дерматофиты, и в первую очередь T. rubrum[2]. Значительно реже возбудителями этой патологии являются дрож же подобные и плесневые грибы, которые обнаруживают в ногтях при дерматофитных инфекциях. Они являются вторичными возбудителями на фоне ониходистрофии различной этио логии, поэтому большинство таких случаев нельзя рас сматривать как настоящие смешанные инфекции [6].

Общепринято считать, что поражение ногтей вторично: вначале патогенные грибы поражают межпальцевые складки или стопу, а затем ногти. Однако изолированный онихомикоз может развиться, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или непосредственно через дорсальную поверхность [4, 8, 9]. К предраспологающим факторам развития микотической инфекции следует отнести заболевание сосудов нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, варикозное расширение вен, синдром Рейно), систематические микротравмы ногтевой пластинки, дистрофические состояния. Очень важно, что эти факторы затрудняют лечение онихомикоза, особенно при сочетанной патологии ногтя (микоз на фоне псориаза). В патогенезе онихомикоза существенную роль играют патологии углеводного обмена, эндокринные и неврологические изменения, нарушения иммунной системы [5, 7—9].

Различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихомитический, или атрофический [4].

  1. При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей: в латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого; постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизменную толщину.
  2. При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется подногтевой гиперкератоз; ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, а также частично разрушается, особенно по бокам.
  3. Для онихомитического типа характерна туск лая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями.

Также принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий [3, 4, 5]. Она отражает локализацию микотического процесса в ногте. Различают следующие формы онихомикоза: дистальный, латеральный, проксимальный и тотальный. Микотическое по ражение находится у свободного края ногтя, на боковых поверхностях, в области заднего валика или поражает весь ноготь. Поражение ногтей про исходит не одновременно, у одного и того же больного можно обнаружить различные варианты онихомикоза. Отдельно выделяется белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризирующийся опалово-белыми пятнами, появляющимися обычно у заднего валика ногтя и распространяющимися затем на весь ноготь.

Клиническая картина заболевания представлена белыми сливающимися пятнами на поверхности ногтевой пластинки, по внешнему виду на поминающими мелкие порошкообразные пластины.

С клинической точки зрения разделяют следующие формы микоза стоп: стертую, сквамозную, сквамозно-гиперкератотическую, интертригенозную, дисгидротическую [3].

  1. Сквамозная форма может характеризовать ся видимым шелушением в межпальцевых складках стоп и на подошвах. В дальнейшем в межпальцевых складках появляется незначительная мацерация, увеличивается шелушение, трещины в складках становятся более рельефными, окруженные четко выраженным ободком с обрывками рогового слоя эпидермиса. В очаге поражения отмечается зуд.
  2. При сквамозно-гиперкератотической форме на подошвенной поверхности стоп образуются участки утолщения по типу омозолелости, пластинчатое шелушение, трещины.
  3. Интертригинозная форма начинается с покраснения и небольшого отека кожи подошвенной поверхности стоп. На покрасневшей коже образуются эрозии, покрытые серовато-белой массой мацерированного эпидермиса. Эрозии имеют четкие края с обрывками эпидермиса.
  4. При дисгидротической форме высыпания локализуются на подошвенной поверхности в области пяток и подъема стопы. Клинически заболевание проявляется высыпанием пузырьков и пузырей с плотной покрышкой, содержимое пузырьков прозрачное или серозно-гнойное. После подсыхания пузырьков образуются корочки, иногда пузырьки и пузыри лопаются с образованием эрозий, а при их слиянии образуется обширный эрозированный очаг на фоне гиперемии с очерченным ободком отслоившегося слоя эпидермиса. Могут возникать осложнения: лимфангит, лимфаденит, вторичные аллергические высыпания (эпидермофитиды) [3]. Через эрозии и трещины в мацерированном и разрыхленном роговом слое кожи легко проникают бактерии. Почти в три раза чаще у больных микозом стоп возникают бактериальные осложнения — от пиодермии до рецидивирующей рожи голеней с тяжелыми осложнениями — лимфостазом и элефантиазом у 40 % из них.

Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к терапии, так как бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибактериальным препаратам [7].

Диагноз микоза основывается на микологических и клинических данных. Микологический диагноз устанавливают на основании прямой микроскопии, позволяющей увидеть элементы гриба в материале, а также по результатам культурального исследования.

При онихомикозе обычно проводят системную терапию противогрибковыми средствами в течение 3—4 месяцев при поражении 50 % ногтевой пластинки, выраженном изменении ногтевой пластинки (гиперкератоз, онихолизис), поражении матрикса, при длительности заболевания свыше 5 лет. Попытки местного применения противо грибковых препаратов обоснованы только при ограниченном поверхностном поражении ногтей, так как подобные средства не проникают в твердый кератин ногтевых пластинок [9]. Следует отметить, что терапевтический эффект мо жет быть достигнут при монотерапии высоко эффективными антимикотическими препаратами системного действия, однако, как при гиперкератолитической форме, в случае тотального поражения следует удалить ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность лечения и повысить процент излечения [5, 9].

В связи с тем, что в настоящее время онихомикозы в подавляющем большинстве случаев обусловлены дерматофитами, наиболее эффективным противогрибковым препаратом является тербинафин, аллиламиновый антимикотик, оказы вающий выраженное воздействие на возбудителя при минимальной фунгицидной концентрации [1, 4]. Его фунгицидное действие в отличие от других антимикотических препаратов наступает при весьма низкой его концентрации в крови. Эффективность тербинафина при онихомикозах, вызванных тремя наиболее часто выделяемыми недерматофитами Candida, Alternaria и Aspergillus, аналогична эффективности при лечении смешанной инфекции (дерматофиты и недерматофиты). В частности, тербинафин эффективен против C. albicans [14].

Специфическое фунгицидное действие тербинафина заключается в ингибировании сквален эпоксидазы клеточной мембраны, что приводит к дефициту эргостерола, внутриклеточному накоплению сквалена и вызывает гибель клетки, а в основе механизма фунгистатического действия тербинафина лежит воздействие на цитоплазматическую мембрану клеток грибов, подавление роста и деление грибковых клеток. Кроме того, тербинафин имеет дополнительные фармакологические эффекты — противовоспа лительный и антибактериальный, что в значительной степени ускоряет процесс санации в очагах поражения и приводит к более быстрому регрессу субъективных симптомов поражения кожи (отека, зуда, жжения, покалывания). Наличие в молекуле тербинафина ненасыщенного аллиламинового фрагмента обусловливает его антиоксидантные свойства — способность улавливать агрессивные перекисные радикалы, продуцируемые клетками грибов, например C. albicans [1]. Для успешного и безопасного проведения лечения онихомикоза системными противогрибковыми препаратами необходимо проводить следующие мероприятия: подтвердить микотическую природу заболевания лабораторно; тщательно собрать аллергологический анамнез, касающийся лекарственной и алиментарной переносимости; на период лечения системными антимикотиками целесообразно ограничить прием других лекарственных препаратов, за исключением жизненно-необходимых; перед началом лечения исследовать показатели общего и биохимического анализов крови; провести контрольную микроскопию через 6 мес после окончательного лечения [4].

Материалы и методы

Под наблюдением в амбулаторных условиях находились 36 пациентов (19 женщин и 17 мужчин) с микозом стоп, сочетающимся с онихомикозом.

Возраст пациентов — от 22 до 45 лет. Дав ность заболевания составляла от 1 до 4 лет. 17 мужчин указали на заражение во время прохождения службы в армии, 19 женщин назвали источником заражения семью, а также баню, сауну. У 16 пациентов диагностирована сквамозная форма микоза стоп, у 8 — сквамозно-гиперкератотическая, у 8 — интертригинозная и у 4 — дисгидротическая. Клинический диагноз микоза устанавливали при обнаружении методом микроскопии мицелия в кожных чешуйках и ногтевых пластинках, полученных из очага поражения. С целью идентификации возбудителя проводилось культуральное исследование. Trichophyton rubrum виявлен в 32 случаях, также у 5 пациентов обнаружены Trichophyton rubrum и C. albicans, у 4 больных — только C. albicans. Онихомикоз был представлен дистальной и латеральной формами. У 32 пациентов были поражены ногтевые пластинки только первого пальца стоп (у 8 только на одной стопе), у 4 больных, кроме симметричного поражения ногтевой плас тинки первого пальца стоп, так же были повреждены ногтевые пластинки второго и пятого пальцев на обеих конечностях. Всем наблюдаемым в качестве этиотропной терапии мы рекомендовали препараты компании Nobel — «Микофин» (тербинафин), таблетки и крем.

«Микофин» выпускается в таблетках, содержащих 250 мг тербинафина, который является активным веществом широкого спектра противогрибкового действия в отношении Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton flocccosum, плесневых, дрожжеподобных и некоторых ди морфных грибов [10]. После однократного приема «Микофина» максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 2 часа, накапливается в роговом слое и ногтевых пластинках на протяжении первых недель после начала терапии. Препарат быстро проникает в секрет сальных желез, обеспечивает высокую концентрацию в волосяных фолликулах, волосах, коже, подкожной клетчатке. Период полувыведения составляет около 17 часов. «Микофин» не кумулируется в организме. Концентрация препарата зависит от возраста пациента, заболеваний печени и почек.

Противопоказанием является хроническая сердечная недостаточность. Концентрация «Микофина» в роговом слое кожи принимает фунгицидное значение на седьмой день применения и сохраняется до 7 дней после прекращения лечения. Низкая системная абсорбция «Микофина» в виде крема для местного применения обусловливает очень небольшую вероятность передозировки.

Таблетки «Микофин» пациентам назначали по 250 мг в сутки в течение 6—12 нед. Кремом смазывали очаги поражения на стопах 1 раз в сутки на протяжении 1—3 нед.

Результаты и обсуждение

Ближайшие результаты лечения были следующими. Пациентам с дисгидротической формой микоза стоп и онихомикозом назначали 250 мг «Микофина» в течение 12 нед, примочки на кожу стоп с 0,1 % раствором эктерицида 2 раза в сутки 3 дня, после исчезновения мокнутия рекомендовали крем «Микофин» один раз в сутки 2 нед, а также добавляли антигистаминные препараты, 30 % натрия тиосульфат внутривенно 10 мл 1 раз в сутки 10 дней. В течение трех недель все высыпания на коже стоп полностью разрешались. Пациентам со сквамозной и интертригинозной формой микоза стоп и онихомикозом назначали внутрь 250 мг «Микофина» в сутки 12 нед и наружно крем «Микофин» 1 раз в сутки 1—2 нед в зависимости от разрешения кожного процесса. Боль ным со сквамозно-гиперкератотической формой к назначенной терапии еще был добавлен препарат «Керасал» на участки гиперкератоза подошвенной поверхности стоп под компресс на ночь. Все высыпания на стопах через 3 нед полностью разрешились. Для клинико-лабораторного излечения онихомикоза потребовалось 12 нед приема препарата «Микофин» 250 мг/ сут. При изучении отдаленных результатов лечения в течение 1—2 лет рецидивы онихомикоза не отмечены. Микоз стоп рецидивировал у 2 пациентов, по этому повторяли наружно крем «Микофин» 1 раз в сутки в течение 1 нед, все клинические проявления полностью исчезали.

Выводы

Результаты исследования подтверждают высокую эффективность двух форм выпуска препарата «Микофин» (таблеток и крема) при дерматофитиях и недерматофитиях. Получены как ближайшие, так и отдаленные результаты терапии без каких-либо побочных эффектов и осложнений. Препарат «Микофин» в форме таблеток и крема может быть широко использован в дерматологии для лечения всех форм микоза стоп и онихомикоза.

Список литературы

  1. Болотная Л.А., Шмелькова Е.С. Оптимизация местной терапии при дерматофитиях // Укр. журн. дерм., венер., косметол.— 2011.— № 3 (42).— С. 87—92.
  2. Глухенький Б.Т., Заруцкая Н.П., Власюк Н.В., Дер матофиты— основные возбудители онихомикозов // Проблемы медицины.— 1999.— № 5.— С. 44—45.
  3. Калюжна Л.Д. Корольова Ж.В., Дерев'янко Л.А., Федотов В.П. та ін. Сучасні методи лікування мікозів: методичні рекомендації.— К., 1999.— 24 с.
  4. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии.— М., 2001.— 144 с.
  5. Кутасевич Я.Ф. Современная стратегия лечения онихомикозов // Журн. дерматол. и венерол.— 2000.— № 1 (9).—С. 58—61.
  6. Пирятинская В.А., Данилов С.И., Лалаева А.М. Ламизил (тербинафина гидрохлорид) — препарат выбора в лечении онихомикозов // Вестн. дерматол. и венерол.—2000.— № 5.— С. 46—48.
  7. Рукавишникова В.М. Современные методы лечения боль ных микозами стоп // Лечащий врач.— 1999.—№ 16.— С. 1—4.
  8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: руководство для врачей.— М.: Бином-пресс, 2003.— 440 с.
  9. Степанова Ж.В. Онихомикоз // РМЖ.— 1999.— Т. 7, № 14.— С. 648—657.
  10. Федотов В.П., Дюдюн А.Д., Горбунцов В.В. и др. Особенности терапии осложненных форм онихомикозов у больных с ВИЧ-инфекцией и другой сопутствующей патологией // Укр. журн. дерм., венер., косметол.— 2010.— № 2 (37).— С. 71—75.
  11. Herranz P. et al. Toenail onychomycosif in patient withs acjuired immune deficiency syndrome: treatment with terbi nafine // Br. Dehmetol.— 1997.— N 37 (4).— P. 577—580.
  12. Hill S., Thomas R., Smith S., Finlay A. Pharmocokinetic study of 1 % oream Lamisil // Br. J. Damatol.— 1992.— Vol. 127.— P. 396—400.
  13. Kienzler J.L., Queille-Roussel C., Mugglstone C. et al. Stratm corheum phormocokinetics of a novel formulation for single dose treatment in dermatophytosis // JEADV.— 2005.— Vol. 19 (suppl. 2).— P. 24—27.
  14. Kibler C.C., Vackernzic D.W.R., odds F.C. principles and practice of clinical my cology.— 1995.— С. 320.
Последние новости
16.12.2016
Розувастатин расположение модулируется экспрессии и активности нескольких мембранных транспортеров, включая BCRP (ABCG2).
16.12.2016
Современное лечение трихомониаза основана на использовании производных 5-нитроимидазола.
16.12.2016
Streptococcus suis (S. suis) вызвает серьезные симптомы заболеваний у людей. S. suis способен формировать толстые биопленки, что увеличивает сложность терапии.
31.08.2016
Современное лечение трихомониаза основано на использовании производных 5-нитроимидазола.
31.08.2016
Т-клеточная протеинкиназа (TOPK) высоко экспрессируется в нескольких раковых клетках и способствует онкогенезу и прогрессу, и, следовательно, он является важной мишенью для лекарственной терапии опухолей.